—— 北京大學第三醫(yī)院院電子病歷項目報告
作者：北京大學第三醫(yī)院 梁秀娟
轉載自《e醫(yī)療》2011年2月刊
北京大學第三醫(yī)院是全國最早實施全院HIS系統(tǒng)的醫(yī)院之一，其電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展上也處于領先地位。在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程中，衛(wèi)生部確立了公立醫(yī)院改革的醫(yī)療質量保證和電子病歷建設兩個重點，北醫(yī)三院抓住機遇，在系統(tǒng)建設中突出了這個思路，使電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院取得了長足的發(fā)展。
北京大學第三醫(yī)院（簡稱北醫(yī)三院）始建于1958年，是集醫(yī)療、教學、科研和預防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院，是2008年北京奧運會定點醫(yī)院?，F(xiàn)有在職職工2295人，開放床位1264張。設有34個臨床科室、10個醫(yī)技科室。十余年來，北醫(yī)三院管理水平不斷提高，門、急診量始終居北京市各大醫(yī)院前列。日均門、急診量達9000多人次，平均住院日逐步縮短至近6.8天，各項主要管理指標達先進水平，多次受到衛(wèi)生部和北京市衛(wèi)生局的表彰。
北醫(yī)三院長期以來注重利用信息系統(tǒng)支持和提升醫(yī)院的管理、服務和科研能力，是全國最早實施全院HIS系統(tǒng)的醫(yī)院之一。進入21世紀， 醫(yī)院先后投入上千萬資金用于建立醫(yī)療影像信息系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、門急診醫(yī)生站等臨床信息系統(tǒng)。2008年6月，醫(yī)院通過招標確定使用嘉和美康信息技術有限公司的電子病歷系統(tǒng)。
1、電子病歷系統(tǒng)規(guī)模與實施效果
此次北醫(yī)三院的電子病歷系統(tǒng)建設是全院級（包括兩個外部院區(qū)）項目，使用人員覆蓋醫(yī)院所有34個臨床科室，45個病區(qū)的醫(yī)生工作站。門診電子病歷包括瀏覽錄入，以及從住院醫(yī)生到病案室的完整病歷流程管理，其他特色功能還包括眼科的DayCase病歷以及生殖醫(yī)學中心特色病歷管理、基于結構化電子病歷數(shù)據的科研檢系統(tǒng)、基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院傳染與感染監(jiān)控系統(tǒng)等。
鑒于北醫(yī)三院使用基于Windows的服務器，為減少系統(tǒng)維護人員配置，北醫(yī)三院為電子病歷系統(tǒng)配置的服務器仍然使用了微軟操作系統(tǒng)平臺?？紤]到醫(yī)院規(guī)模和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據處理能力要求，醫(yī)院最終選型是惠普的安騰服務器，具體型號為P6600，配置4顆CPU，24G內存。服務器運行Oracle數(shù)據庫，年數(shù)據增量10G左右。使用經驗證明，這樣的服務器配置是合理的，全院系統(tǒng)上線后支持近400臺客戶端運行穩(wěn)定。
經過一年多的建設，到2010年中期北醫(yī)三院的電子病歷系統(tǒng)基本實施完畢，醫(yī)院實現(xiàn)了電子化的病歷書寫、病歷質控、病案室管理、病案借閱管理、在住院醫(yī)生工作站集中的臨床數(shù)據展示和處理、基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時，電子病歷系統(tǒng)還承擔起構建醫(yī)院臨床數(shù)據倉庫的任務，與醫(yī)院的HIS、放射影像、手術麻醉、眼科系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、內鏡超聲系統(tǒng)等多個臨床系統(tǒng)進行了基于HL7消息方式的數(shù)據集成，匯總存儲了除圖像數(shù)據外的所有患者臨床數(shù)據，并提供了完善的集中瀏覽功能。
截止2011年1月，電子病歷系統(tǒng)中已經歸檔病歷達49000多份，電子臨床路徑系統(tǒng)中處理的病例數(shù)超過1200例。
2、系統(tǒng)建設要善于總結經驗
作為衛(wèi)生部電子病歷試點醫(yī)院、臨床路徑試點醫(yī)院，北醫(yī)三院在電子病歷系統(tǒng)建設中積累了較為豐富的經驗。
◆電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的界面集成
北醫(yī)三院的HIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據集成和界面集成。
在數(shù)據集成方面，涵蓋的后臺數(shù)據包括患者基本信息數(shù)據、入出轉信息、醫(yī)院機構、人員字典數(shù)據、藥品材料字典數(shù)據以及醫(yī)囑字典數(shù)據和患者醫(yī)囑信息等。
在界面集成方面，實現(xiàn)了HIS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入模塊與電子病歷住院醫(yī)生站界面的集成。對于界面集成的方案，醫(yī)院項目組進行了多次討論。由于醫(yī)院在實施電子病歷系統(tǒng)之前試運行了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，臨床醫(yī)生已經對HIS醫(yī)囑處理功能有了一定的了解，故可選擇的界面集成方案有以下三種：
首先，兩個系統(tǒng)不做界面集成，醫(yī)生在兩個獨立界面中完成工作。這樣做廠商的工作量小，程序修改較少，但考慮到住院醫(yī)生每天的日常工作流程將因被迫在兩個系統(tǒng)間不斷切換而被打斷，可能會增加醫(yī)生差錯發(fā)生的幾率以及導致使用不便。所以，這個方案首先被放棄了。
第二個方案是以HIS醫(yī)生站為主界面，將電子病歷工作站簡化后界面集成入HIS醫(yī)生站。第三個方案是以電子病歷住院醫(yī)生站為主界面，將HIS醫(yī)生站重疊功能裁剪，留下醫(yī)囑處理功能界面集成入電子病歷工作站。
在后兩個方案中，充分考慮到臨床醫(yī)生的工作習慣，同時電子病歷工作站的功能更為豐富，與其他臨床信息系統(tǒng)更易集成且更易實現(xiàn)匯總瀏覽患者臨床信息的功能，醫(yī)院最終選擇了第三個方案。
實踐證明，這種界面集成方法是成功和有效的，臨床醫(yī)生大量工作在電子病歷主界面中完成，先進入電子病歷界面更符合醫(yī)生的思維和工作習慣，且先錄入檢驗、檢查申請單后可以自動生成相關的醫(yī)囑信息，明顯提高了醫(yī)生的工作效率，減少了錄入差錯。
與臨床醫(yī)生不同的是，在后期醫(yī)院實施門診醫(yī)生工作站的階段，上述設計被重新評估。由于門診醫(yī)生檢驗、檢查申請和處方錄入量大，而病歷內容錄入量小，醫(yī)院采用了第二種界面集成方式，即在HIS的門診醫(yī)生站中集成電子病歷的書寫和瀏覽模塊。這樣的設計滿足了醫(yī)生在統(tǒng)一平臺上瀏覽患者門診和住院病歷的要求。
◆電子病歷質量管理和權限控制
電子病歷上線前曾經有醫(yī)院管理人員擔心隨著計算機的使用會導致醫(yī)生頻繁使用拷貝黏貼的功能，從而產生大量的雷同病歷，嚴重影響病案質量。同時，這種操作還會使低年資醫(yī)師失去在寫病歷過程中鍛煉思維能力的機會。為此，我院在系統(tǒng)實施過程中做了大量細致的工作，最終確保了醫(yī)院病歷質量并未因使用電子病歷而有所下降，反而得到提高。這些措施包括：
●建立立體、完善的電子病歷質控體系
依托電子病歷系統(tǒng)本身的功能，通過在電子病歷系統(tǒng)中按照國家病歷書寫規(guī)范進行評分規(guī)則的設置，醫(yī)院構建了包括4個不同層面的立體質控體系。首先，使用電子病歷系統(tǒng)的一線醫(yī)師可以在本人的工作界面對本人負責的患者病歷進行質量自評，方便及時獲知病歷存在的缺陷；其次是主治醫(yī)師進行的科室級質控評分；第三是醫(yī)務處環(huán)節(jié)質控功能自動篩選在院運行的病歷中可能有質量問題的案例，并發(fā)送質控消息；第四是病案室進行病歷質量的終末質控。
●建立結構化?？齐娮硬v知識庫模板
北醫(yī)三院在電子病歷實施過程中，不但建立了全院統(tǒng)一的大病歷結構化模板，而且在科室逐一上線的時候為每個?？平⒘思氈碌膶？平Y構化模板，同時在系統(tǒng)中封閉了拷貝粘貼功能。由于大量規(guī)范化模板的存在，使用人員可以高效、準確地完成病歷錄入，拷貝粘貼的依賴并沒有出現(xiàn)。同時模板中質量控制節(jié)點的設置，引導用戶按照一定的邏輯思維分層級完成數(shù)據錄入，對低年資醫(yī)生有教學意義。
●建立附屬帳號機制
作為教學醫(yī)院，北醫(yī)三院需要為實習進修醫(yī)生設定電子病歷使用權限，同時又要確保高年資醫(yī)師對病歷的審定簽字和最終責任。為此，在電子病歷系統(tǒng)中設定了實習進修用戶與高年資醫(yī)生用戶的附屬帳號關系。系統(tǒng)在允許實習進修醫(yī)生訪問的同時，對他們的操作有功能的限制，而最后的簽字操作由其上級醫(yī)師完成。
●基于科室個性化工作流程的病歷書寫管理方案
北醫(yī)三院的眼科以及生殖醫(yī)學中心的醫(yī)療實力在國內名列前茅，前來就診的患者也是不計其數(shù)，為了提高臨床工作效率，減少患者的等待時間和就醫(yī)成本，在這兩個科室，都運行著一套被稱為DayCase的管理模式，即“一日住院”模式。在這種管理模式下，要求電子病歷系統(tǒng)能夠實現(xiàn)在患者住院前即可開始書寫病歷。并且，在生殖醫(yī)學中心更是將夫妻雙方的病歷進行關聯(lián)，實現(xiàn)可以在夫妻任意一方就診時查看另一方的病歷。
隨著上述兩個科室個性化工作流程的電子化，對于醫(yī)生的工作效率有了顯著的提升，原本需要1個小時完成的手工病歷書寫工作，使用結構化?？齐娮硬v模板來完成，所需時間簡化為15分鐘至20分鐘。
●基于結構化電子病歷的科研檢索
由于北醫(yī)三院是北京大學醫(yī)學部下屬的教學醫(yī)院，各個臨床科室都承擔著非常多的科研和教學任務，因此在電子病歷選型之初，就已經將是否能實現(xiàn)對電子病歷數(shù)據的元素級科研檢需求作為選型重要條件明確提出。
在北醫(yī)三院的電子病歷實施過程中，更是基于日后電子病歷的科研檢需求而詳細構建了不同?？?的結構化病歷模板。與此同時，嘉和美康公司也配合醫(yī)院的需求，開發(fā)了科研病歷檢功能，該功能可以將結構化病歷數(shù)據的XML文件進行打散，并可以由用戶自行定義組合所需檢的元素條件，對打散后"的病歷元素數(shù)據進行檢，用于亦可自行定義需要輸出的結果元素列表，系統(tǒng)將按照所定義的條件進行檢，將結果元素列表輸出為通用格式文件，如EXCEL、DBF、TXT等。
●基于電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)臨床路徑電子化
2009年底北醫(yī)三院成為衛(wèi)生部臨床路徑首批試點醫(yī)院之一，為了高質量完成試點工作，在2010年的7月正式開始運行電子化臨床路徑管理，涵蓋九個臨床科室的50多個病種。
臨床路徑管理工作分為三個階段：路徑制定，路徑執(zhí)行和變異分析。這其中，最大的難點在路徑執(zhí)行，因為每一個病例在臨床路徑執(zhí)行過程中都要涉及住院、醫(yī)務、護理等多個崗位和環(huán)節(jié)，而數(shù)據采集周期貫穿患者整個住院過程，數(shù)據采集的準確性和實效性要求較高。為此，醫(yī)院在準備臨床路徑推廣的同時對信息化支持提出要求。
臨床路徑電子化的數(shù)據來源跨越HIS、電子病歷等多個系統(tǒng)，操作界面也需要延伸到多個崗位。如果建立獨立的臨床路徑系統(tǒng)，對使用人員來說是疊床架屋過于復雜，從系統(tǒng)集成角度來看冗余數(shù)據的同步會帶來潛在風險。最終，醫(yī)院決定在現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)上增加臨床路徑功能。
臨床路徑功能上線后得到了醫(yī)護人員的廣泛認可，由于電子病歷系統(tǒng)本身就能夠通過文檔完成情況采集到醫(yī)療服務的內容，同時與HIS醫(yī)囑數(shù)據的后臺集成，可以保證路徑中重要醫(yī)囑的完成情況及時更新，電子病歷系統(tǒng)保證了臨床路徑跟蹤表單上絕大部分數(shù)據可以自動采集和標記，沒有增加額外的工作量。而且臨床路徑的操作界面簡潔明了，電子病歷系統(tǒng)屏蔽臨床路徑背后的邏輯和規(guī)則，只直接展示給用戶路徑執(zhí)行情況表單，便于用戶了解路徑執(zhí)行情況。
臨床路徑的準入和變異分析得到電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據支持。電子病歷系統(tǒng)中的診斷數(shù)據、患者體征數(shù)據可以被有效利用，在醫(yī)生完成病歷的同時，系統(tǒng)會提示路徑準入條件，當出現(xiàn)特殊情況需要脫離路徑的時候，電子病歷系統(tǒng)中的客觀數(shù)據可以被記錄，作為出徑的原因。
3、良好的系統(tǒng)集成非常重要
電子病歷系統(tǒng)的實施和使用是對醫(yī)院原有以HIS為中心的信息系統(tǒng)構架一次重大的演進，是醫(yī)院信息化建設從圍繞費用管理的醫(yī)院信息系統(tǒng)向著以患者和臨床為核心的臨床信息系統(tǒng)過渡的里程碑。作為HIS之外第二個全院級的信息系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)對于臨床醫(yī)師的工作習慣、醫(yī)院病歷質量控制管理流程直至終端設備管理都提出了新的要求。
為實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)建設，對醫(yī)院運行效率和醫(yī)療質量提高的雙重保障，北醫(yī)三院在配套制度建設、周邊系統(tǒng)集成、數(shù)據綜合利用方面加大投入。同時，建立健全相關制度和管理措施也是電子病歷系統(tǒng)發(fā)揮效益的重要基石，運行良好的電子病歷系統(tǒng)對保證病歷質量、改善醫(yī)護人員工作條件、提高醫(yī)療服務質量有直接的推動作用。
在系統(tǒng)建設過程中，信息部門對電子病歷與其他臨床信息系統(tǒng)的集成規(guī)劃以及需求分析工作均有重大意義。一個集成良好的系統(tǒng)能夠整合醫(yī)院內各方面的臨床數(shù)據，匯總顯示給使用者，為他們描繪出的將是一個全面、立體的患者臨床信息，且良好的系統(tǒng)集成對于醫(yī)院構建臨床數(shù)據倉庫至關重要。雖然，深入的集成工作有時候會帶來工程時間的延遲，但是高質量的集成所換來的將是來自用戶的高度認可和對醫(yī)院工作效率的提高。系統(tǒng)集成是一項持續(xù)的工作，在電子病歷系統(tǒng)上線之后，仍有可能需要與新出現(xiàn)的專業(yè)臨床信息系統(tǒng)進行數(shù)據集成，但新系統(tǒng)的集成方式與原則應與已集成的其他系統(tǒng)保持一致。
電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)院的臨床數(shù)據應用搭建了新的平臺，未來將有越來越多的以臨床路徑為代表的新應用在這個平臺上逐步得以實現(xiàn)?；跓o線網絡的移動病歷查閱和書寫功能；構建更加高效和強力的科研病歷功能體系，并將其與臨床病歷系統(tǒng)的融合；基于臨床數(shù)據倉庫的數(shù)據集中分析等應用將成為電子病歷系統(tǒng)建設的下一個推動力。
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