1、醫(yī)院背景
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院始建于1956年8月23日，是一所以神經(jīng)科為重點(diǎn)的三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院。1997年由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院與北京市衛(wèi)生局共建成為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所。北京天壇醫(yī)院和北京市神經(jīng)外科研究所是世界三大神經(jīng)外科研究中心之一、是亞洲最大的神經(jīng)外科臨床、科研、教學(xué)基地和WHO在中國(guó)的神經(jīng)科學(xué)培訓(xùn)合作中心。
2011年4月，北京天壇醫(yī)院通過(guò)招標(biāo)確定使用北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司的電子病歷系統(tǒng)，2011年5月系統(tǒng)全面上線。
2、方案
◆率先采用電子病歷數(shù)字簽名
嘉和與北京數(shù)字證書認(rèn)證中心有限公司合作，在北京市范圍內(nèi)最早完成了天壇醫(yī)院的電子病歷數(shù)字簽名試點(diǎn)工作，并取得了良好的使用效果，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全數(shù)字化運(yùn)行提供了安全保證。以下是數(shù)字簽名在實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景：
● 醫(yī)生通過(guò)用戶名加密碼的方式訪問(wèn)由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的USB IC卡，其中存儲(chǔ)著由CA認(rèn)證中心頒發(fā)的數(shù)字證書，在用戶登錄電子病歷醫(yī)生工作站時(shí)，數(shù)字證書作為醫(yī)生的唯一身份認(rèn)證憑證，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一身份認(rèn)證。
● 嘉和電子病歷系統(tǒng)客戶端中集成了數(shù)字證書應(yīng)用中間件，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)流程中醫(yī)護(hù)人員的證書簽名。在后臺(tái)服務(wù)器端集成了數(shù)字簽名/驗(yàn)證中間件，實(shí)現(xiàn)了數(shù)字簽名/驗(yàn)證功能。醫(yī)生在電子病歷數(shù)字簽名前，系統(tǒng)會(huì)提醒用戶再次輸入用戶名和密碼，以此獲得IC卡中的私鑰并對(duì)病歷文件進(jìn)行數(shù)字簽名操作。由于科室主任需要大量審閱電子病歷的工作，系統(tǒng)還提供了批量數(shù)字簽名的功能。
◆臨床路徑驅(qū)動(dòng)的業(yè)務(wù)工作流
臨床路徑管理本身分為三個(gè)環(huán)節(jié)：路徑定義，路徑執(zhí)行和路徑運(yùn)行分析。
三個(gè)環(huán)節(jié)中的“路徑定義”和“路徑運(yùn)行分析”是管理人員集中工作的界面，需要醫(yī)院建立專職的臨床路徑設(shè)計(jì)和管理團(tuán)隊(duì)來(lái)完成。而實(shí)現(xiàn)難度最大的環(huán)節(jié)是在“路徑執(zhí)行”上，因?yàn)榕R床路徑的執(zhí)行監(jiān)控中需要對(duì)同一患者的在院全程診療過(guò)程做記錄和分析，其涉及到的崗位多、時(shí)間周期長(zhǎng)。因此如何保證臨床路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、時(shí)效性，同時(shí)不給一線的醫(yī)護(hù)人員增加工作負(fù)擔(dān)，成為臨床路徑是否能夠成功應(yīng)用的關(guān)鍵。
借助嘉和電子病歷系統(tǒng)建立的臨床路徑管理體系，充分利用電子病歷系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)集中優(yōu)勢(shì)和醫(yī)生護(hù)士一體化操作特性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員在日常工作中的臨床路徑執(zhí)行“自動(dòng)確認(rèn)”。系統(tǒng)上線后，得到了天壇醫(yī)院管理決策層的大力支持和一線醫(yī)務(wù)人員的廣泛接受，作為臨床路徑和醫(yī)院質(zhì)控管理人員也將注意力更多地放在了路徑的定義和優(yōu)化工作上。
◆基于eCRF的科研電子病歷
北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)著大量科研任務(wù)，嘉和電子病歷科研模塊功能在此得到了充分利用。系統(tǒng)設(shè)計(jì)之初就已經(jīng)將電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)和科研數(shù)據(jù)庫(kù)的分離考慮在整體解決方案內(nèi)，之間的紐帶就是eCRF電子病例報(bào)告表（Case Report Form,CRF）。
嘉和特別設(shè)計(jì)了科研電子病歷模板用于科研數(shù)據(jù)的提取，通過(guò)科研診斷和手術(shù)編碼，對(duì)電子病歷入庫(kù)前加入科研病歷標(biāo)識(shí)。之后，后臺(tái)系統(tǒng)便可以半智能、半自動(dòng)地針對(duì)某個(gè)科研科目相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，實(shí)現(xiàn)電子病例報(bào)告表，最終聚合到獨(dú)立的科研庫(kù)。在設(shè)計(jì)CRF時(shí)，除了可以設(shè)置問(wèn)題不同的表現(xiàn)方式，還可以設(shè)計(jì)問(wèn)題本身的約束條件，甚至可以設(shè)計(jì)問(wèn)題與問(wèn)題之間的約束條件，而這些約束則將會(huì)限制之后錄入的數(shù)據(jù)。嘉和電子病歷科研模塊根據(jù)天壇醫(yī)院CRF的基本要求，規(guī)劃出若干數(shù)據(jù)表，包括：患者一般情況表、研究觀察入組前或入院前情況表、病程記錄表、出組時(shí)或出院時(shí)情況表、數(shù)據(jù)清洗表等。
基于eCRF的科研電子病歷系統(tǒng)投入正式運(yùn)行以來(lái)，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科數(shù)據(jù)采集的效率得到明顯提高。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率也得到明顯改善，修正數(shù)據(jù)的工作量幾乎可以忽略不計(jì)。另外，系統(tǒng)使用戶能夠?qū)υ囼?yàn)的全過(guò)程進(jìn)行管理監(jiān)督，保證數(shù)據(jù)的安全性及準(zhǔn)確性。并且可以實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的電子檢索，大大縮短了科研周期，提高了工作效率。基于eCRF的科研電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)歷了一段時(shí)間的磨練、修改和磨合，將科研專家的思想用最好的計(jì)算機(jī)語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，真正做到了科學(xué)化。
3、實(shí)施效果
經(jīng)過(guò)半年多的建設(shè)，到2011年底北京天壇醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)基本實(shí)施完畢，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了住院病歷書寫、病歷質(zhì)控、病案管理、集中展示臨床數(shù)據(jù)和基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)還承擔(dān)起構(gòu)建醫(yī)院科研數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的任務(wù)，對(duì)于腦卒中臨床診療科研項(xiàng)目具有重要意義。基于先進(jìn)的電子病歷技術(shù)平臺(tái)和醫(yī)院日益擴(kuò)展的臨床業(yè)務(wù)，嘉和還將在單病種質(zhì)量控制，DRGs成本效率管理，專家診斷知識(shí)庫(kù)建設(shè)方面做更多的工作，為天壇醫(yī)院長(zhǎng)期的健康、高速、專業(yè)發(fā)展打造數(shù)字化支持平臺(tái)。
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